近日，省醫(yī)保局印發(fā)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），明確規(guī)定從2020年1月1日起，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診納入報(bào)銷范圍。

《辦法》圍繞城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診基金統(tǒng)籌與賬戶管理方法、普通門診統(tǒng)籌待遇、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理、基金監(jiān)督管理等方面作出具體規(guī)定。

《辦法》明確適用對(duì)象為參加海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)管理。全省二級(jí)及以下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保居民普通門診就醫(yī)管理、診療服務(wù)。

《辦法》規(guī)定，參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用，普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，與門診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算；普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度累計(jì)*高支付標(biāo)準(zhǔn)為300元，計(jì)入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)*高支付限額；參保居民當(dāng)年度未達(dá)到普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)*高支付標(biāo)準(zhǔn)的，其剩余部分可結(jié)轉(zhuǎn)至下年度，計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結(jié)轉(zhuǎn)，中斷參保不再結(jié)轉(zhuǎn)。

《辦法》規(guī)定，參保居民發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、*高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保居民分別按比例分擔(dān)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個(gè)人支付比例為40%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個(gè)人支付比例為50%。每日*高支付限額為40元。

《辦法》明確，符合肺癌、胃癌、肝癌和大腸癌篩查條件的參保居民，可在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)篩查。專項(xiàng)篩查費(fèi)用不受每日*高支付限額限制，符合醫(yī)保規(guī)定的，統(tǒng)籌基金按50%支付，計(jì)入普通門診統(tǒng)籌基金年度*高支付標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)支付不超過普通門診年度*高支付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

《辦法》還規(guī)定了十二種情況不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

通知全文如下

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海南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法(試行)》的通知

瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕9號(hào)

各市、縣、自治縣醫(yī)療保障局、洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人事勞動(dòng)保障局、社會(huì)發(fā)展局，省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心：

現(xiàn)將《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，自2020年1月1日起執(zhí)行，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

海南省醫(yī)療保障局

2019年12月18日

(此件主動(dòng)公開)

海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通

門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，依據(jù)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號(hào))，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌堅(jiān)持統(tǒng)籌共濟(jì)，保障基本;堅(jiān)持以基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力發(fā)展;堅(jiān)持門診醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

第四條 省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌相關(guān)政策的制定和信息化建設(shè)，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行和參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，對(duì)普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。全省各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)普通門診統(tǒng)籌的經(jīng)辦工作，組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、監(jiān)督和考核。

第五條 全省各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)普通門診醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算，配合醫(yī)療保障行政部門對(duì)普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展檢查、監(jiān)督和考核。

第六條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)管理。全省二級(jí)及以下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保居民普通門診就醫(yī)管理、診療服務(wù)。

第二章  基金與賬戶管理

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支，不另行籌集，不單獨(dú)建賬。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出戶中設(shè)置普通門診支出明細(xì)。

第三章  普通門診統(tǒng)籌待遇

第八條 參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，與門診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。

(二)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度累計(jì)*高支付標(biāo)準(zhǔn)為300元，計(jì)入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)*高支付限額。

(三)參保居民當(dāng)年度未達(dá)到普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)*高支付標(biāo)準(zhǔn)的，其剩余部分可結(jié)轉(zhuǎn)至下年度，計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結(jié)轉(zhuǎn)，中斷參保不再結(jié)轉(zhuǎn)。

(四)參保居民發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、*高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保居民分別按比例分擔(dān)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個(gè)人支付比例為40%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個(gè)人支付比例為50%。每日*高支付限額為40元。

第九條 普通門診一般診療費(fèi)不計(jì)入普通門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、*高支付標(biāo)準(zhǔn)和每日*高支付限額，但計(jì)入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)*高支付限額。

一般診療費(fèi)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9元/次;一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8元/次;村衛(wèi)生室5.5元/次。每日支付一次。

第十條 符合肺癌、胃癌、肝癌和大腸癌篩查條件的參保居民，可在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)篩查。專項(xiàng)篩查費(fèi)用不受每日*高支付限額限制，符合醫(yī)保規(guī)定的，統(tǒng)籌基金按50%支付，計(jì)入普通門診統(tǒng)籌基金年度*高支付標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)支付不超過普通門診年度*高支付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

(一)肺癌專項(xiàng)篩查。未被確診為肺癌的45周歲及以上參保居民，可進(jìn)行肺部低劑量32層或以上多層螺旋CT的檢查。

(二)胃癌專項(xiàng)篩查。未被確診為胃癌的45周歲及以上參保居民，可進(jìn)行胃鏡檢查(包括診查前必要的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不含病理檢查)。

(三)肝癌專項(xiàng)篩查。未被確診為肝癌的35周歲及以上男性和45周歲及以上女性的參保居民、乙型肝炎病毒或(和)丙型肝炎病毒長期攜帶者、慢性肝炎和肝硬化患者、甲胎蛋白持續(xù)陽性者，可進(jìn)行血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查。

(四)大腸癌專項(xiàng)篩查。未被確診為大腸癌的45周歲及以上參保居民，可進(jìn)行肛門直腸指檢、大便隱血試驗(yàn)(FOBT)檢查，任一指標(biāo)陽性的，可進(jìn)行腸鏡檢查。

第十一條 符合《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金支付。

第十二條 不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用：

(一)未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)不符合《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》的;

(三)享受門診慢性特殊疾病待遇期間發(fā)生該疾病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

(四)已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的急診搶救醫(yī)療費(fèi)用;

(五)住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

(六)已納入“高血壓、糖尿病”門診用藥保障的“兩病”患者，普通門診使用降血壓、降血糖的藥品費(fèi)用;

(七)超過普通門診年度*高支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用及之后就醫(yī)發(fā)生的一般診療費(fèi);

(八)超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;

(九)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(十)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(十一)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(十二)其它不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用。

第四章  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十三條 參保居民所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)支付的，由參保居民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第十四條 參保居民普通門診使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品按照我省規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民，需在居住地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由本人先行墊付，原則上自費(fèi)用發(fā)生之日一年內(nèi)持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單以就醫(yī)當(dāng)日開具，方視為有效。

第五章  醫(yī)療服務(wù)管理

第十六條 參保居民可按照就近、方便的原則，自主選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，即一家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室)、一家二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與參保居民醫(yī)療服務(wù)簽約管理制度。參保居民選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不得變更。因居住地遷移、病情需要等特殊原因確需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十七條 普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須保證門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保居民的門診就醫(yī)需求。

第十八條 普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，堅(jiān)持以病人為中心，規(guī)范診療，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

普通門診用藥，應(yīng)優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量、藥事委員會(huì)評(píng)審等為由，影響藥品的合理使用和供應(yīng)保障。

第十九條 普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)記錄參保居民普通門診就醫(yī)情況，參保居民需在門診處方上簽字，并留住址和聯(lián)系電話。

第二十條 普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》和《常用藥品價(jià)格》上墻公示。每月公布本醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行情況，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十一條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，需憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證(醫(yī)療證/卡)就醫(yī)，自覺執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，遵守就醫(yī)秩序。

第二十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)不得冒名頂替、弄虛作假，不得私自涂改就醫(yī)單據(jù)，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

第六章  基金監(jiān)督管理

第二十三條 醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取現(xiàn)場與非現(xiàn)場、事先告知與隨機(jī)抽查等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、監(jiān)督。探索建立第三方監(jiān)督機(jī)制。

第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過智能監(jiān)控、人工抽查等方式，對(duì)參保居民的普通門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用應(yīng)在結(jié)算中予以扣除，并將違規(guī)情況逐級(jí)報(bào)送醫(yī)療保障行政部門。

第二十五條 醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號(hào))規(guī)定和《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》內(nèi)容對(duì)普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量年度考核，考核結(jié)果與年度清算掛勾。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得串通病人偽造病歷、檢查資料、串換藥品等違規(guī)行為，非法套取醫(yī)保基金。

第七章  法律責(zé)任

第二十七條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保居民違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號(hào))、《海南省社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》(瓊?cè)松绨l(fā)〔2013〕12號(hào))及《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定予以處理。

第八章  附則

第二十八條 本辦法由海南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十九條 本辦法自2020年1月1日起施行。

本辦法實(shí)施后，海南省相關(guān)廳局和市縣相關(guān)部門之前出臺(tái)的有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

來源:陵水發(fā)布

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